江西省吉安市遂川县江西瑞晟铝业科技有限公司“10.31”死亡事故调查 告

2021年10月31日10时37分许，遂川县江西瑞晟铝业科技有限公司发生一起死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币壹佰肆拾捌点伍万元。

依据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《特种设备事故 告和调查处理规定》等有关法律法规，吉安市人民政府批准成立了遂川县瑞晟铝业科技有限公司“10.31”死亡事故调查组（以下简称事故调查组），由市市场监督管理局牵头，市应急管理局、市总工会、市公安局、市特种设备监督检验中心以及遂川县政府派员参加，全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

江西瑞晟铝业科技有限公司位于江西省吉安市遂川县工业园区东区，法定代表人陈瑞剑，成立日期为2018年01月02日，注册资本为贰仟万元整，统一社会信用代码为91360827MA37NE6N9R，营业期限为2018年01月02日至长期。经营范围为特种工业铝型材技术研发、生产、销售，有色金属贸易，自营进出口业务。登记机关为遂川县市场监督管理局。

（二）事故相关设备具体情况

江西遂川县瑞晟铝业科技有限公司“10.31”死亡事故中的内燃平衡重式叉车（简称：叉车），制造厂家为安徽好运机械制造有限公司，制造许可证编号TS2510611-2025，制造日期2021年8月25日，产品型号CPCD3.8-QC2K,出厂编号010389Z3416 ，设备代码51101061120221079，额定起重量3800KG，自重4890KG，载荷中心距500mm,最大行驶速度18km/h，门架形式二级门架，空载最大起升高度3500mm，门架倾角前6，后12。

江西瑞晟铝业科技有限公司于2021年9月3日购买运回此台叉车，于2021年10月18日向吉安市特种设备监督检验中心申 检验。2021年10月31日此叉车未经检验合格、未办理特种设备使用登记证。

（三）事故相关人员及持证情况

郭某杨，男，汉族，1980年4月12日出生，安徽省寿县人，江西瑞晟铝业科技有限公司员工，未取得从事叉车作业所需的特种设备作业人员资格证。

二、事故发生过程及应急救援情况

2021年10月31日10点左右，货车司机吴某林（死者）驾驶货车（赣CU6291）倒车进入江西瑞晟铝业科技有限公司生产车间准备装货。货车车头朝向车间大门（朝南方向）停在离生产车间大门口不远处（约32米）的废料区附近处。10点7分左右，郭某杨（肇事者）驾驶叉车开始作业，使用自制三角料斗来回于货车跟废料区向货车车厢按如下方式倾卸铝锭（废料）：货叉将三角料斗上升至适当高度（约2.2米）向车厢倾卸铝锭的时候。此时，门架处于前倾状态，三角料斗通过一根铁质链条挂在门架固定挂钩处而悬于货叉末端，货叉末端顶在三角料斗的根部（三角料斗底部的货叉套筒入口处），三角料斗底部跟水平地面形成大约30的夹角，通过提升货叉高度，进而加大三角料斗与水平地面的夹角度数，方便将铝锭尽数倾卸。此刻，三角料斗及铝锭（废料）的重心已经不在货叉长度范围之内，仅靠一根铁质环形链条，以货叉末端为支点，勾挂在叉车门架的一处挂钩上。如此反复作业，10点37分左右，在第六车倾倒的时候，货车司机吴某林从作业货叉下经过，此时铁质链条叉车门架侧挂钩脱钩，三角料斗坠落，吴某林当场被砸。事故发生后，郭某杨操作叉车将料斗抬起，试图对吴某林进行抢救，现场人员邹某龙立即前往办公室 告，办公室中的公司销售经理朱某庆和财务林某鹤分别拨打110 警及120急救，10点49分120急救人员赶到，经确认，吴某林已经死亡。

事故发生后，应急救援过程没有发生次生事故。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

吴某林，男，汉族、1970年1月1日出生，家庭住址为江西省遂川县泉江镇上坑村，系货车司机，在事故中死亡。

（二）直接经济损失情况

直接经济损失148.5万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因和主要原因

1.货车司机吴某林安全意识淡薄，不遵守车间安全生产规定，在正在作业的叉车货叉下来回走动以及江西瑞晟铝业科技有限公司用于将三角料斗与叉车相连的铁质链条两端挂钩无防脱钩装置是导致事故发生的直接原因。

2.江西瑞晟铝业科技有限公司安全管理缺失，企业主要负责人、现场负责人、安全管理人员对车间安全生产工作长期失察失管，叉车司机违反叉车使用要求，以一种不安全的卸货方式操作叉车作业的情况长期存在，对外来人员无相应的安全管理措施是导致事故发生的主要原因。

（二）间接原因和次要原因

1.江西瑞晟铝业科技有限公司安全管理不规范，企业主要负责人、安全管理人员落实安全生产职责不到位，安全生产规章制度未建立健全、实施落实，风险管控和隐患排查不到位，安全教育培训和应急预案未落实是导致事故发生的间接原因。

2.江西瑞晟铝业科技有限公司特种设备安全管理缺失，叉车钥匙长期插在车上无专人管理、他人可任意驾驶操作；叉车司机郭某杨无证操作叉车，生产厂长邹某龙在知道郭某杨属无证驾驶的情况下未制止其操作叉车是导致事故发生的次要原因。

（三）事故性质

事故调查组认定，遂川县江西瑞晟铝业科技有限公司“10.31”死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

1.吴某林，货车司机，安全意识淡薄，不遵守车间安全生产规定，在正在作业的叉车货叉下来回走动，对本起事故的发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究。

2.陈瑞剑，江西瑞晟铝业科技有限公司的法定代表人，履行安全生产工作职责不到位，未认真督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，督促检查安全生产工作不力，对本起事故的发生负有领导责任，建议由吉安市市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项的规定，予以行政处罚。

3.朱某庆，江西瑞晟铝业科技有限公司销售经理，作为公司实际现场负责人，履行安全生产管理职责不到位，未认真督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，督促检查安全生产工作不力，对本起事故的发生负有领导责任，建议由吉安市市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项的规定，予以行政处罚。

4.邹某龙，江西瑞晟铝业科技有限公司生产厂长，履行安全生产管理职责不到位，未履行岗位职责对无证操作行为进行制止，未及时消除生产安全事故隐患，建议由吉安市市场监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，予以行政处罚。

5.郭某杨，江西瑞晟铝业科技有限公司职工，无证操作叉车，对本次事故负次要责任，责成江西瑞晟铝业科技有限公司按照公司管理规定对其进行处理。

（二）对事故单位的责任认定及处理建议

江西瑞晟铝业科技有限公司，安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，安全管理不规范，安全生产规章制度未建立健全、实施落实，风险管控和隐患排查不到位，企业主要负责人、安全管理人员对车间安全生产工作长期失察失管；使用未经检验合格、未办理特种设备使用登记证的叉车，未认真核实叉车操作人员的资质证书且员工无证操作长期存在；叉车钥匙长期插在车上无专人管理、任意驾驶操作；对外来人员无相应的安全管理措施，对本起事故承担主要责任，建议由吉安市市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项的规定，对发生事故负有主要责任的江西瑞晟铝业科技有限公司予以行政处罚。

对江西瑞晟铝业科技有限公司存在的使用未经检验合格、未办理特种设备使用登记证的叉车，员工无证操作特种设备等行为，建议由遂川县市场监督管理局另案处理。

六、预防措施与整改建议

（一）江西瑞晟铝业科技有限公司要认真吸取这起事故的沉痛教训，切实落实安全生产主体责任，加强风险管控和隐患排查，立即开展员工安全教育培训，提高员工的安全生产意识，同时规范自身管理体系，严格执行操作规程和各项安全管理制度，特别是要严格执行国家安全生产法律法规，建立健全以安全生产责任制为核心的安全生产管理制度，强化安全管理，切实提高安全生产管理水平，预防安全事故发生。

（二）遂川县市场监管部门要认真吸取此起事故的教训，立即组织开展一次场（厂）内专用机动车辆安全专项检查，加强对场（厂）内专用机动车辆使用单位的安全警示教育，加大隐患排查和督促整改力度，严厉打击非法违法行为，全面治理安全隐患，切实防止类似事故的发生。

（三）遂川县人民政府以及相关职能部门要认真落实国务院，省、市人民政府安全生产相关文件精神。坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，坚持“底线”思维和“红线”意识，按照《江西省安全生产“党政同责一岗双责”暂行规定》和《关于推进安全生产领域改革发展的意见》等要求，进一步完善安全生产监督管理体制机制，认真履行安全生产监管的主体责任，加强安全监管和指导工作；要认真落实《中华人民共和国安全生产法》中“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，深刻汲取这次事故的教训，举一反三，进一步健全安全生产大检查长效机制；全面排查治理企业安全隐患，有效预防各类生产安全事故发生。