悲剧！巢湖一男子被叉车护顶架压住头部和髋部当场身亡！

2022年4月15日7时59分，巢湖石鑫新型材料有限公司厂区内进行货物卸载过程中，发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡。

根据合肥市安委会办公室《一般事故查处挂牌督办通知书》（合安办督〔2022〕85号）要求，依据《生产安全事故 告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故 告和调查处理工作的通知》（合政办秘〔2016〕96号）的要求，经巢湖市人民政府授权，巢湖市成立由市应急管理局为组长单位，市监察委、市公安局、市总工会、市市场局、市交通局和银屏镇人民政府为成员单位的巢湖市巢湖石鑫新型材料有限公司“4·15”车辆伤害事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现 告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

1.巢湖石鑫新型材料有限公司（以下简称：石鑫公司），法定代表人：汪安洲，住所：安徽省巢湖市银屏镇建材工业园，成立日期：2017年06月09日，注册资本：200万人民币。

2.巢湖市金龙汽车运输有限公司（以下简称：金龙公司），法定代表人：欧兴科（实际控制人王艮山），住所：安徽巢湖经济开发区半汤路与金山路交叉口巢湖亚夏汽车城汽配2幢QP216，成立日期：2008年10月17日，注册资本：50万人民币。

（二）事故相关车辆及驾驶人员情况

1.设备品种（名称）：内燃平衡重式叉车（事发车），品牌：合力车型：CPCD30，额定起重量：3000kg，自重：4320kg，出厂编号：010300N8501，制造许可证号：TS2510341-2012，制造单位名称：安徽合力股份有限公司。该叉车使用单位为巢湖石鑫新型材料有限公司，该叉车无特种设备使用登记证，也未经定期检验合格。

2.设备品种（名称）：内燃平衡重式叉车，品牌：合力车型：CPCD30,额定起重量：3000kg，自重：4320kg，出厂编号：010301Q5944，制造许可证号：TS2510341-2020，制造单位名称：安徽合力股份有限公司。该叉车使用单位为巢湖石鑫新型材料有限公司，特种设备使用登记证编号：车11皖AJ00068（18），单位内编号：皖A.J0047，最近一次检验有效期至：2022年07月。

3.设备品种（名称）：内燃平衡重式叉车，品牌：合力车型：CPCD30,额定起重量：3000kg，自重：4350kg，出厂编号：010301R8194，制造许可证号：TS2510341-2020，制造单位名称：安徽合力股份有限公司。该叉车使用单位为巢湖石鑫新型材料有限公司，特种设备使用登记证编号：车11皖AJ00069（18），单位内编号：皖A.J0048，最近一次检验有效期至：2022年07月。

4.车辆车牌号：皖A85260，品牌型号：江淮牌HFC5161CCYP3KIA50S2V,车辆类型：重型仓棚式货车，所有人：巢湖市金龙汽车运输有限公司，住址：安徽省巢湖市长江西路立交桥北侧，使用性质：货运，道路运输证号：340124200330，发动机号：SC1J1G01763,识别代码（车架号）：LJ11R9CE4G3208571,注册日期：2016年05月23日，发证日期：2016年05月23日，核定载人数3人，总质量：16000kg，核定载质量9505kg,外廓尺寸：9000×2500×3780mm，强制 废期止：2031年05月23日，最近一次检验有效期至：2022年05月。

2019年08月02日，该车车主张荣生与巢湖市金龙汽车运输有限公司签订《车辆挂户协议》，同意将其全资购买的货车（皖A85260）挂靠在巢湖市金龙汽车运输有限公司名下运营，挂靠期限自2019年08月02日至 废止。

5.周**，男，47岁，生前一直从事叉车驾驶，是事发叉车（出厂编号：010300N8501）驾驶员。周**未取得特种设备作业人员证（场（厂）内专用机动车辆）。

6.张先宝，男，58岁，事发时为使用登记证编号：车11皖AJ00068（18）叉车驾驶员。张先宝未取得特种设备作业人员证（场（厂）内专用机动车辆）。

7.刘桂洲，男，44岁，事发时为使用登记证编号：车11皖AJ00069（18）叉车驾驶员。刘桂洲持有特种设备作业人员证（场（厂）内专用机动车辆），证件编号：*************，作业项目代号：N2，证件有效期限：2022年08月09日止。

8.张荣生，男，51岁，皖A85260车辆驾驶员。驾驶证证号：**************，准驾车型A2，证件有效期限：2013年12月24日至2023年12月24日。从业资格证证号：**************，从业资格类别：经营性道路货物运输驾驶员，证件有效期限：2025年11月19日止。

（三）事故现场相关情况

事故现场位于巢湖市银屏镇建材工业园（省道S208东侧）的石鑫公司厂区内，该公司生产车间呈南北偏东走向，中心现场位于生产车间北侧货场，该货场长约25m，宽约13m，面积约为325㎡，呈东西偏北走向，场地较为平整。货场东侧码放有待装运的粉状白云岩吨包，西侧有一辆红色货车，车牌号为皖A85260，车头朝西，车尾朝东，该车后方有三辆叉车，其中位于左后方靠前的一辆叉车侧翻在地，该叉车驾驶员被压在下面，安全帽散落在旁边。

事发当日，天气：多云转阴，温度：9℃～17℃，风向：东北风3级。

（四）相关单位安全管理情况

1.巢湖石鑫新型材料有限公司。石鑫公司制定了安全生产规章制度和操作规程、2022年度安全生产教育和培训计划以及生产安全事故应急救援预案，建立了特种设备技术档案。但石鑫公司未按规定对事发叉车办理使用登记，事发叉车未取得使用登记证书；未按安全技术规范要求，对事发叉车进行定期检验；使用未取得特种设备作业人员证的人员（周**、张先宝）进行叉车装卸作业；未对特种设备从业人员进行必要的安全教育和技能培训；对装卸作业现场使用3台叉车进行作业，未保持安全距离和采取安全防护措施；建立的特种设备技术档案不全，缺少事发叉车的资料。

2.巢湖市金龙汽车运输有限公司。金龙公司建立了全员安全生产责任制；制定了安全生产规章制度和操作规程；设置安全生产管理机构，配备了专职安全生产管理人员；制定了生产安全事故应急救援预案；制定了年度安全生产教育和培训计划。但金龙公司未按规定开展驾驶人员和车辆的安全教育培训和隐患排查治理，对驾驶人员的安全教育培训仅采取发微信朋友圈、口头提醒等方式进行，未及时消除驾驶人员违反运输安全规程操作的事故隐患。

（五）属地政府及行业监管部门三年专项行动开展情况

1.银屏镇政府。2020年9月3日银屏镇政府印发了《银屏镇安全生产专项整治三年行动实施方案》，并于2020年9月22日召开安全生产专项整治三年行动部署会，成立了以镇主要负责人为组长的全生产专项整治三年行动领导小组。按照党政同责，一岗双责，齐抓共管，失职追责和管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全的要求，明确部门职责，细化职能范围，严格履行监管之责。根据方案，银屏镇组织集中观看“生命重于泰山——学习习近平总书记关于安全生产重要论述”电视专题片11场次、700余人次。成立领导小组，成员单位22个，专项工作组15个。今年共检查企业88家次（其中新建企业6家），排查安全隐患249个，整改249个安全隐患。其中开展重点领域车辆安全隐患治理，设立交通安全劝导站8座，劝导员45人，排查交通安全隐患81个，整改81个。深化货车超限超载治理，完善道路安全防护保障；开展公路沿线环境安全专项治理集中行动24次，交通运输企业安全教育培训2次；检查叉车等特种作业设备55台次， 废1台。

2.巢湖市市场监督管理局。巢湖市市场监督管理局制定了《巢湖市市场监督管理局安全生产专项整治三年行动计划实施方案》。成立了以主要负责人为组长的领导组，全面推进特种设备安全生产“铸安”行动常态化实效化和风险管控“六项机制”制度化规范化。进一步落实主体责任、加强监管执法、完善工作措施，确保各类安全隐患精准处置到位，实现“一遏制、一防范、一减少、一降低”，保障人民生命健康和财产安全。2022年截至目前，共检查辖区特种设备使用单位104家（不包括电梯使用单位），共发现安全隐患181处，下达特种设备监察指令书26份，立案6起；开展叉车专项整治，制作了叉车安全培训课件，开展了叉车专项安全教育培训，全市172家叉车使用单位通过视频会议的方式参加；对石鑫公司使用登记证编号分别为：车11皖AJ00068（18）、车11皖AJ00069（18）开展了定期检验，目前均在检验有效期内；2021年4月19日，对石鑫公司现场检查过程中发现一名叉车作业人员存在无证作业情况，执法人员现场下达了《特种设备安全监察指令书》，要求其在规定期限内整改完毕。2021年4月28日，执法人员对其整改情况进行跟踪复查，该企业已完成整改。

3.巢湖市交通运输局。巢湖市交通运输局制定了《巢湖市交通运输局安全生产专项整治三年行动实施方案》，成立了领导组织机构。根据实施方案，巢湖市交通运输局先后开展了三次全面的安全生产专项行动。分别于2021年6月17日至7月5日，深入开展“迎七一安全大排查”专项行动；2021年8月23日至9月29日，组织开展了交通运输系统安全生产隐患大起底大排查大整改专项行动；2021年12月6日至2022年4月15日，开展了巢湖市交通运输领域冬季安全生产“强基固本”百日行动。自专项行动开展以来共排查整治一般隐患967个；今年以来，通过对管养的护道路进行日常巡查，发现27处安全隐患问题，立即要求养护单位进行了整改，及时消除交通隐患。通过专项行动集中开展，进一步强化了各级的责任落实，促进了各项安全制度的末端落地，全面夯实了交通运输系统的安全生产基础。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年4月15日上午6时50分许，石鑫公司组织运力将公司粉状白云岩吨包进行装车发货，装卸地点位于公司生产车间北侧货场，由厂长兼安全员刘桂洲负责当天装卸现场指挥与协调工作。当天上午刘桂洲安排他本人以及周**、张先宝三人，分别驾驶一辆叉车，负责将白云岩吨包装上外协单位货车，由货车将白云岩吨包短途转运至巢润码头。

7时50分许，由金龙公司驾驶员张荣生驾驶的皖A85260货车进入货场，车头朝西，车尾朝东，开始装第9车货。该车货由刘桂洲负责在货车的右后方上货，张先保和周**负责在货车的左后方上货。7时59分，周**在将一包货物装上车厢后向左后方退出准备掉头，但因场地狭小，掉头到一半时，周**发现叉车后面就是生产车间顶棚立柱，于是周**又向右前打方向驾驶叉车前进了几米，准备再次掉头，此时叉车货叉前部刚好进入到货车侧门板里面位置。当时张荣生从后视镜中观察到周**的叉车退出了，误以为装车已经结束，但他没有注意到周**又将叉车向前行驶了几米，于是他发动车辆并驶离装卸作业区。在驶离的过程中，货车的后厢挡板挂到了叉车货叉，致使叉车向左侧侧翻，由于当时周**未佩戴安全带，身体由于惯性向叉车左侧滑出，在滑出的过程中其佩戴的安全帽滑落到一边，来不及反应的周**被侧翻的叉车护顶架压住头部和髋部。

（二）应急救援情况

发现周**被压后，现场的工友赶忙招呼张先保用叉车将侧翻的叉车挑起，将周**拖出来，这时周**已经没有反应了。

刘桂洲见状赶紧拨打了120电话，随后他又将现场情况向公司法人汪安洲、公司股东胡文明进行了汇 。汇 完刘桂洲又拨打了110电话。120到达现场后，经现场检查确认周**已经死亡。

接到事故 告后，巢湖市公安局、应急管理局、银屏镇政府相关负责人先后赶赴现场，了解事故原因，协调处理善后工作。

2022年4月21日，在银屏镇政府的调解下，石鑫公司与死者家属达成赔偿协议，善后工作完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

周**，男，汉族，47岁，安徽省巢湖市人，事发时系石鑫公司叉车驾驶员。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），核定事故造成直接经济损失约210万元。

四、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

1.周**未遵守叉车安全操作规程，在驾驶叉车后退和调头的过程中，始终未将货叉下降；在驾驶叉车装卸货物时，未系安全带、且未正确佩戴安全帽，是事故发生的直接原因之一。

2.张荣生未遵守运输安全规程，在装完货物后，未将车厢侧板关好、拴牢，导致货车的后厢挡板挂到叉车货叉，是事故发生直接原因之一。

（二）间接原因

1.巢湖石鑫新型材料有限公司。石鑫公司使用未取得使用登记证书的叉车进行装卸作业，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第三十三条规定；未按安全技术规范要求，对事发叉车进行定期检验，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第四十条第三款规定；使用未取得特种设备作业人员证的人员（周**、张先宝）进行叉车装卸作业，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条规定；未对特种设备从业人员进行必要的安全教育和技能培训，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第二款规定；对装卸作业现场使用3台叉车进行作业，未保持安全距离和采取安全防护措施，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第三十七条第一款规定；建立的特种设备技术档案不全，缺少事发叉车的资料，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第三十五条规定。

2.巢湖市金龙汽车运输有限公司。金龙公司未按规定开展驾驶人员和车辆的安全教育培训和隐患排查治理，对驾驶人员的安全教育培训仅采取发微信朋友圈、口头提醒等方式进行，未及时消除驾驶人员违反运输安全规程操作的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定。

（三）事故性质

经调查认定，巢湖市巢湖石鑫新型材料有限公司“4·15”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员

周**未按叉车安全操作规程操作叉车，未按规定使用安全带，未正确佩戴安全帽，是事故发生的直接原因之一，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.汪安洲，石鑫公司法定代表人。汪安洲对本单位使用的特种设备（叉车）未有效进行安全管理，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第一款规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，建议由市市场局给予其行政处罚。

2.刘桂洲，石鑫公司厂长兼安全员，未组织开展危险源辨识和评估，未辨识出作业现场安全风险；未按规定检查本单位的安全生产状况，现场指挥与协调不力，未及时排查消除作业现场事故隐患，及时制止和纠正叉车和货车驾驶员违反操作规程的行为；在明知道叉车无特种设备使用登记证，也未经定期检验合格，员工未取得特种设备作业人员证的情况下，仍然安排员工进行特种设备作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三、五、六项的规定。对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由市应急管理局给予其行政处罚。

3.王艮山，金龙公司实际控制人。王艮山未有效组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除驾驶人员违反运输安全规程操作的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议由市应急管理局给予其行政处罚。

4.欧海燕，金龙公司专职安全管理人员。欧海燕未有效制止和纠正违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议由市应急管理局给予其行政处罚。

5.张荣生，金龙公司皖A85260驾驶员。张荣生未遵守运输安全规程，在装完货物后，未将车厢侧板关好、拴牢，导致货车的后厢挡板挂到叉车货叉，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议由市应急管理局给予其行政处罚。

（三）建议给予行政处罚单位

1.巢湖石鑫新型材料有限公司。石鑫公司使用未取得使用登记证书的叉车进行装卸作业；未按安全技术规范要求，对事发叉车进行定期检验；使用未取得特种设备作业人员证的人员（周**、张先宝）进行叉车装卸作业；未对特种设备从业人员进行必要的安全教育和技能培训；对装卸作业现场使用3台叉车进行作业，未保持安全距离和采取安全防护措施；建立的特种设备技术档案不全，缺少事发叉车的资料。对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，建议由市市场局给予其行政处罚。

2.巢湖市金龙汽车运输有限公司。金龙公司未按规定开展驾驶人员和车辆的安全教育培训和隐患排查治理，对驾驶人员的安全教育培训仅采取发微信朋友圈、口头提醒等方式进行，未及时消除驾驶人员违反运输安全规程操作的事故隐患，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定，建议由市应急管理局给予其行政处罚。

六、事故防范措施和建议

（一）巢湖石鑫新型材料有限公司，要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。要全面落实全员安全生产责任制，规范开展从业人员的三级安全生产教育和培训，建立健全安全生产教育和培训档案；定期组织应急演练。设置专职或兼职特种设备安全管理人员，加强特种设备和特种设备作业人员的管理，严禁再次出现无特种设备使用登记证，也未经定期检验合格、员工在未取得特种设备作业人员证的情况下从事特种设备作业的现象；建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对企业生产风险进行全面辨识，规范开展隐患排查治理活动；加强作业现场安全管理，加大从业人员违章操作的处罚力度；监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；及时消除各类事故隐患，严防事故再次发生。

（二）巢湖市金龙汽车运输有限公司，要深刻汲取事故教训，加强挂靠车辆和人员的安全管理，严格落实企业安全生产主体责任。要全面落实全员安全生产责任制，规范开展从业人员的安全生产教育和培训，建立健全安全生产教育和培训档案；定期组织应急演练。及时消除驾驶人员违章操作的事故隐患，严防类似事故再次发生。

（三）银屏镇政府，要认真吸取事故教训，举一反三，全面落实属地安全生产监管责任，深入开展安全生产专项整治三年行动，夯实筑牢安全生产基础；扎实开展隐患大起底大排查大整改行动，做到全覆盖不留盲区、死角，切实消除辖区内各类企业安全风险和事故隐患，严防各类生产安全事故再次发生。

（四）巢湖市市场监督管理局，要认真履行行业安全监管职责，扎实开展安全生产专项整治三年行动，筑牢安全基础。按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强对全市特种设备使用企业的安全监管，特别是要加大对企业存在使用无特种设备使用登记证，也未经定期检验合格的特种设备、从业人员在未取得特种设备作业人员证的情况下从事特种设备作业现象的监管和处罚力度，督促企业构建安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制体系建设，提升企业安全管理水平，杜绝类似事故的再次发生。

（五）巢湖市交通运输局，要认真履行行业安全监管职责，扎实开展安全生产专项整治三年行动，筑牢安全基础。按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强对全市道路运输企业的安全监管，督促企业构建安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制体系建设，提升企业安全管理水平，杜绝类似事故的再次发生。

巢湖市巢湖石鑫新型材料有限公司

“4·15”车辆伤害事故调查组

2022年5月12日

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